| 信用卡別： |
□ VISA CARD □ MASTER CARD □ 聯合信用卡 |
| 訂購人姓名： |
__________________________________________________________ |
| 訂購日期： |
_________年_________月__________日 |
| 信用卡號： |
__________ __________ __________
__________ （後三碼）_______ ※ 必填 |
| 信用卡簽名： |
_______________________（與信用卡上簽名同字樣） |
| 信用卡有效期限： |
_____________年_____________月止 |
| 聯絡電話： |
日（O）：___________________夜（H）：____________________ |
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聯絡地址： |
□□□____________________________________________________ |
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____________________________________________________ |
| 訂購金額： |
新台幣___________________________________元整 |
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（訂購金額500元以下，請加付掛號郵資50元） |
| 發票： |
□ 二聯式 □ 三聯式 |
| 發票抬頭： |
__________________________________________________________ |
| 統一編號： |
__________________________________________________________ |
| 發票地址： |
__________________________________________________________ |
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※如收件人或收件地址不同時，請填： |
| 收件人姓名： |
| _______________________ |
□ 先生 |
| □ 小姐 |
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| 聯 絡 電 話： |
日（O）：___________________夜（H）：____________________ |
| 收 貨 地 址： |
□□□____________________________________________________ |
