信用卡別

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信用卡別：

□ VISA CARD 　　□ MASTER CARD 　　□ 聯合信用卡

訂購人姓名：

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訂購日期：

_________年_________月__________日

信用卡號：

__________ __________ __________ __________ （後三碼）_______　※ 必填

信用卡簽名：

_______________________（與信用卡上簽名同字樣）

信用卡有效期限：

_____________年_____________月止

聯絡電話：

日（O）：___________________夜（H）：____________________

聯絡地址：

□□□____________________________________________________

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訂購金額：

新台幣___________________________________元整

（訂購金額500元以下，請加付掛號郵資50元）

發票：

□ 二聯式　　　　□ 三聯式

發票抬頭：

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統一編號：

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發票地址：

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_______________________	□ 先生
	□ 小姐

聯絡電話：

日（O）：___________________夜（H）：____________________

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